انشا درمورد ویروس کرونا

در ابتدا بر اساس مشاهدات اینگونه به نظر می رسید که برخی از بیماران تاریخچه حضور یا کار در بازار عمده فروش ماهی و غذاهای دریایی را دارند که بازار مذکور بلافاصله در روز اول ژانویه ۲۰۲۰ تعطیل شد و اقدامات سلامت محیط و گندزدایی در آنجا به طور کامل به انجام رسید.

چند روز بعد و پس از رد تشخیص آنفلوانزا فصلی، آنفلوانزا پرندگان، آدنوویروس، کوروناویروس سارس، کوروناویروس مرس و سایر عوامل بیماری‌زای دیگر مشخص شد در ۹ ژانویه ۲۰۲۰ ویروسی به عنوان عامل بیماری در ۱۵ نفر از ۵۹ بیمار بستری اعلام شد که باعث نگرانی زیادی شد: یک کوروناویروس جدید که ۷۰% قرابت ژنتیکی با سارس دارد و در زیرگونه Sarbecovirus قرار دارد.

در حال حاضر این ویروس را به اختصار nCoV-۲۰۱۹ نام‌گذاری موقت کرده اند تا اطلاعات بیشتر به دست بیاید. در ۱۱ ژانویه ۲۰۲۰ اولین مورد فوت ناشی از این ویروس در چین گزارش شد و گزارش موارد مثبت هم از کشورهای دیگر مثل تایلند، ژاپن، کره جنوبی و آمریکا تا ۲۰ ژانویه ۲۰۲۰ و انتقال فرد به فرد به کادر درمانی نیز شرایط را پیچیده تر کرد و بر اساس داده های فعلی سازمان جهانی بهداشت، این دستورالعمل موقت تهیه شده است.

بسیاری از اقدامات تشخیصی و کنترل عفونتی توصیه شده برای این بیماری در حال حاضر مشابه با دستورالعمل کوروناویروس MERS است. این بیماری جدید یک بیماری قابل انتقال از حیوان به انسان محسوب می شود اما هنوز راه های انتقال، مخازن حیوانی، راه های پیشگیری، تظاهرات دقیق بالینی آن مشخص نشده است و نیاز به مطالعات بیشتر دارد.

در حال حاضر واکسن و درمان مناسب برای nCoV وجود ندارد و لذا داشتن ظن بالینی بالا و پرسش از شرح حال سفر و تماس از بیماران تب دار و بیماران دارای علائم تنفسی نقش بسیار مهمی در برنامه پیشگیری و کنترل این بیماری دارد.

مراقبت

برای اتخاذ تصمیمات به موقع و صحیح مدیریتی نیاز است تا اطلاعات صحیح و به موقعی از وضعیت بیماری در دست باشد و برای این منظور ضرورت دارد نظام مراقبت مناسبی تعریف و پیاده سازی شده باشد.

اهداف اصلی مراقبت کوروناویروس جدید (nCoV) عبارتند از
۱ – تعیین موارد قطعی کوروناویروس جدید (اعم از تک گیر یا خوشه ای)، و شناسایی هر گونه شواهدی مبنی بر انتقال فرد به فرد تشدید شده یا پایدار
۲ – تعیین عوامل خطر و نواحی جغرافیایی پرخطر عفونت کوروناویروس جدید

در صورت وجود شرایط ذیل، ضروری است بررسی های بالینی و اپیدمیولوژیکی بیشتری جهت دستیابی اهداف انجام پذیرد
۱ – تعیین مشخصات بالینی بیماری، مانند دوره کمون، طیف علائم و نشانه ها، چگونگی سیر بالینی بیماری
۲ – تعیین مشخصات اپیدمیولوژی کوروناویروس جدید، مانند تعیین راه های انتقال و تماس هایی که پرخطر محسوب شده و انتقال دهنده بیماری هستند، عوامل خطر ابتلا، میزان حمله ثانویه بیماری

تعریف موارد بیماری برای نظام مراقبت

مورد مشکوک: موردی است که باید نمونه گیری شده و بررسی های بیشتری درمورد آن انجام شود

۱. فرد مبتلا به بیماری شدید تنفسی تبدار (سندرم SARI) که به دلیل تب، سرفه و… نیازمند بستری در بیمارستان است، و عامل بیماری‌زای دیگری برای توجیه علائم بیماری وی متصور نیست. (پزشکان باید در مورد تظاهرات غیرتنفسی و غیرمعمول بیماری در افراد با نقص ایمنی هوشیار باشند)

که حداقل یکی از مشخصات ذیل را دارا باشد:الف- سابقه سفر به ووهان (Wuhan)، در استان هوبای (Hubei) کشور چین، در عرض ۱۴ روز قبل از شروع علائم بیماری
ب – از کارکنان بهداشتی درمانی (پزشک، پرستار، خدمه و سایر پرسنل بخش) باشد که در محل که یک مورد بیمار تنفسی شدید (SARI بستری بوده است) خدمت کرده و تردد داشته است. (بدون توجه به ملیت یا سابقه مسافرت آن بیمار)
ج – با وجود درمان های مناسب برای پنومونی، پاسخ بالینی نامناسب بوده و به شکل غیرمعمول و غیرقابل انتظاری وضعیت بالینی بیمار حادتر و وخیم تر شود (بدون توجه به سابقه سفر و ملیت بیمار حتی اگر عامل بیماری زای دیگری که توجیه کننده وضعیت بالینی بیمار باشد، نیز از بیمار جداسازی شده باشد)

۲. بیمار دارای علائم تنفسی (با هر شدتی که باشد)، که در عرض ۱۴ روز قبل از شروع علائم بالینی یکی از انواع تماس های زیر را داشته باشد
الف – تماس نزدیک (physical contact close) با مورد قطعی و علامتدار بیماری nCoV،
ب – کار در بیمارستان یا مرکز درمانی در کشوری که انتقال داخل بیمارستانی در آن کشور گزارش شده باشد

ج- ( تماس مستقیم با مخازن حیوانی بیمار (در صورتی که وجود عفونت کوروناویروسی جدید در حیوان قطعی شده باشد) در کشورهایی که، کوروناویروس جدید دارای مخزن حیوانی باشد یا ابتلا انسان در اثر انتقال zoonotic محرز شده باشد

گفتنی است بررسی عوامل بیماری زا بر اساس دستورالعمل های کشوری انجام می شوند و شامل شایع‌ترین عوامل بیماری زای پنومونی بر اساس مشخصات بالینی و اپیدمیولوژیک (فصل، شغل، سابقه سفر و تماس، …)، مانند آنفلوانزای فصلی، آنفلوانزای پرندگان RSV، کوروناویروس MERS، استرپتوکوک، پنومونیه، لژیونلا پنوموفیلا، هموفیلوس آنفلوانزا تیپ B.

تماس نزدیک چنین تعریف می شود
– تماس بیمارستانی با بیمار، شامل ارائه مستقیم خدمت بالینی کادر بیمارستانی به بیمار مبتلا به nCoV، تماس با عضو دیگری از تیم درمانی که خود مبتلا به nCoV شده باشد، به ملاقات بیمار رفتن یا با بیمار در یک فضای بسته ی مشترک مانند آسانسور، اتاق و… قرار گرفتن
– همکار بودن یا همکلاس بودن با فرد مبتلا به nCoV (یا هر تماس شغلی با بیمار) در فضای بسته ی مشترک
– همسفر بودن با فرد مبتلا به nCoV در یک وسیله نقلیه مشترک
– همخانه بودن و زندگی با فرد مبتلا به nCoV در یک فضای مشترک

کنترل عفونت

اصول کنترل عفونت در ارائه خدمات بالینی به بیماران مشکوک nCoV
استراتژی های کنترل عفونت جهت پیشگیری و محدودسازی گسترش بیماری در مراکز درمانی بدین شرح است
۱- ظن بالینی بالا، تشخیص زودهنگام و کنترل عفونت در منبع احتمالی
۲- به کارگیری احتیاطات استاندارد برای همه بیماران
۳- بهره گیری از اقدامات احتیاطی بیشتر (تماسی، قطره ای و هوا برد در صورت اقدامات ایجاد کننده ذرات آئروسول) در موارد مشکوک
۴ – اقدامات (کنترل عفونتی مدیریتی administrative)
۵ – اقدامات کنترل عفونتی مهندیس (engineering) و محیطی (environmental)

ظن بالینی بالا و تشخیص زودهنگام

تریاژ عفونی شامل ظن بالینی بالا و تشخیص اولیه به موقع، و قرار دادن بیماران مشکوک در فضای امن جدا از سایر بیماران است (source control) بخش مهمی از برخورد بالینی و جداسازی بیماران مشکوک به nCoV است. برای تسهیل شناسایی به هنگام موارد مشکوک مراکز درمانی باید به این موضوعات توجه شود:
– درخواست از کادر درمانی برای داشتن ظن بالینی بالا
– استفاده از پرسشنامه های غربالگیر
– استفاده از پوسترها و علائم هشداردهنده برای بیماران دارای علامت، جهت استفاده از ماسک (ترویج بهداشت تنفسی) و رعایت موازین کنترل عفونت، و همچنین هدایت کردن بیمار به سمت یادآوری سابقه سفر و تماس های خود به کادر درمانی

به کارگیری احتیاطات استاندارد برای همه بیماران

احتیاطات استاندارد شامل بهداشت تنفسی و دست، پیشگیری از آسیب با سوزن و اشیا نوک تیز، مدیریت ایمن پسماندها، سلامت و تمیز نگه داشتن محیط و استریل سازی وسایل و ملحفه بیمار، استفاده از وسایل حفاظت فردی (PPE) بر اساس ارزیابی خطر بالینی توسط کادر درمانی

از احتیاطات تنفسی ذیل اطمینان حاصل شود
– در صورتی که بیمار مشکوک به nCoV می تواند ماسک را تحمل نماید، یک عدد ماسک طبی به بیمار داده شود
– دهان و بینی در زمان عطسه و سرفه پوشانده شود (توسط دستمال یا بخش بالایی آستین لباس)
– رعایت شستشو و بهداشت دست، بعد از تماس دست ها با ترشحات تنفسی

استفاده از وسایل حفاظت فردی (PPE): استفاده از وسایل حفاظت فردی، در زمان ضرورت و به روش صحیح، در کنار رعایت بهداشت دست، نقش مهمی در جلوگیری از گسترش بیماری دارد.

اثربخشی PPE زمانی است که وسایل حفاظت فردی مناسب، در سایز مناسب، با یک فیت مناسب، در دسترس کادر بهداشتی درمانی باشد و کارکنان برای استفاده صحیح از آنها آموزش کافی دیده و تمرین کرده باشند، و از سایر رفتارهای بهداشتی دیگر نیز در محیط کار تبعیت نمایند.

تمیز بودن و گندزدایی سطوح و محیط کار، از نظر صحت و همیشگی بودن فرایند باید ارزیابی شود. تمیز نگه داشتن سطوح با آب و مواد شوینده و گندزدایی با مواد گندزدای بیمارستانی مورد تایید از اقدامات مهم احتیاطات استاندارد است. موازین بهداشتی در رختشوی خانه laundry، ظروف مورد استفاده در تهیه و توزیع غذا، مدیریت پسماندهای بیمارستانی باید طبق دستورالعمل های ابلاغ شده انجام گیرند

اقدامات احتیاطی بیشتر (تماسی، قطره ای)

الف- احتیاطات تماسی و قطره ای در تماس با مورد مشکوک کوروناویروس جدید (nCoV):
– علاوه بر احتیاطات استاندارد، همه افراد اعم از اعضای خانواده، ملاقات کنندگان با بیمار و کادر بهداشتی درمانی بیمارستان، برای تماس با بیمار مشکوک به کوروناویروس جدید (nCoV) باید احتیاطات تماسی و قطره ای را رعایت نمایند.
– بیمار در یک اتاق انفرادی با تهویه مناسب بستری شود. اتاق های بخش های عمومی که تهویه طبیعی دارند باید هوای اتاق ۱۶۰ لیتر در هر ثانیه به ازاء هر بیمار تهویه شود.

– تخت های بیماران حداقل یک متر از هم فاصله داشته باشد
– اگر امکان دارد کادر درمانی هک از بیمار nCoV مراقبت می نمایند، از مراقبت سایر بیماران معاف شوند تا از انتقال عفونت از بیمار مشکوک به سایر بیماران (در صورت خطای احتمالی ناخواسته در کنترل عفونت) جلوگیری شود
– از ماسک طبی استفاده شود
– از محافظ چشم و صورت استفاده شود (عینک، محافظ صورت و)…
– از گان آستین بلند غیراستریل تمیز و ضدآب استفاده شود (ضرورتی بر استریل بودن گان نیست و تمیز بودن کفایت می نماید)
– از دستکش استفاده شود
– وسایلی که برای بیمار استفاده می شود (دستگاه فشار خون، استتوسکوپ،…) انحصاری برای خود بیمار باشد. در صورتی که الزام است وسیله ای برای بیماران دیگر نیز استفاده شود، باید تمیز و ضدعفونی (الکل اتیل ۷۰%) شود.
– در صورت احتمال آلودگی دست ها، از لمس چشم، بینی و دهان خودداری شود
– بیمار نباید از اتاق بستری خارج شود، مگر ضرورت بالینی داشته باشد. در صورت امکان از انواع پرتابل دستگاه رادیولوژی (X-Ray) یا سایر ابزار تشخیصی استفاده شود. بیمار قبل از خروج از اتاق باید از ماسک طبی استفاده نماید. برای جابجایی های ضروری بالینی تشخیصی، باید با واحد مقصد هماهنگ نمود تا آمادگی های لازم را فراهم نمایند زمان و مسیر خروج بیمار تا مقصد باید به گونه ای هماهنگ شود تا خطری برای سایر بیماران، کادر بیمارستان و ملاقات کننده های حاضر در بیمارستان ایجاد نشد
– کادر بیمارستانی که همراه بیمار مشکوک به nCoV در خارج از اتاق است، باید از وسایل حفاظت فردی (PPE)، مناسب همانگونه که ذکر شد، استفاده نماید و بهداشت دست را به دقت رعایت نماید
– به طور روتین و همیشگی سطوحی که بیمار لمس می نماید باید تمیز و گندزدایی شود
– ضمن ثبت اسامی افرادی که به اتاق بستری بیمار مشکوک به nCoV وارد می شوند، باید تلاش کرد تعداد ملاقات‌کنندگان و کارکنانی که وارد اتاق می‌شوند به حداقل ممکن

پیاده‌سازی سریع موازین IPC

موازین کنترل عفونت بخش اساسی و جزء ذاتی ارائه خدمات درمانی به بیماران است و در بدو ورود بیمار به بیمارستان باید مد نظر قرار گیرد. احتیاطات استاندارد باید همیشه و برای همه بیماران و در تمام نقاط ارائه خدمات سالمت در بیمارستان مورد تاکید و توجه باشد.

احتیاطات استاندارد شامل بهداشت دست، استفاده از وسایل حفاظت فردی در صورت لزوم (بر مبنای ارزیابی خطر) برای پیشگیری از تماس با ترشحات، مخاط و پوست آسیب دیده بیماران، بهداشت سطوح و پسماندها، تزریق ایمن، آداب تنفسی، تمیز کردن و ضدعفونی ابزار طبی و بهداشت ملحفه مورد استفاده بیمار است.